生年月日

1. 今、体型や体重のことでどんな悩みがありますか？（複数選択可）

2. 過去にダイエットした経験はありますか？（1つ選択）

3. 試したことがあるダイエット方法を教えてください（複数選択可）

4. 続かなかった理由は何でしたか？（複数選択可）

6. 最近、体を「労わってあげたな」と思える瞬間はありましたか？（1つ選択）

7. 体に対して「こうすべき」「これはダメ」と思っていることはありますか？（1つ選択）

8. ご自身の食欲について、どれが一番近いですか？（複数選択可）

9. 「食べすぎた」と思うのはどんなときが多いですか？（複数選択可）

10. 食べることで「心が落ち着く」と感じることはありますか？

12. 睡眠の質はどうですか？（1つ選択）

14. 今の生活の中で「整えたい」と感じることはありますか？（複数選択）